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住院超15天不能医保报销?男职工不需生育险?人社部:没有规定

更新于 2018-09-14 10:59 3628人阅读 6人回复 显示全部楼层

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12个地区试点生育保险和职工基本医疗保险合并实施目前已逾一年。一段时间以来,关于医保和生育险的网文持续在一些网络平台传播,引发公众讨论。
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“医保规定住院不能超15天”
“看病前要到社区医院转一下,否则不报销”
“男职工和不再生育的女职工不用缴生育险”
……

这些说法是否符合国家政策,存在哪些误解误读?
先到社区医院然后转院才能报销
医保规定住院不能超15天?

“基层首诊并非强制规定,患者可自由选择医保定点医疗机构就医,不需要任何转诊手续。”中国社科院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖说,基层首诊和双向转诊主要通过报销杠杆实现。基层诊疗报销比例比大医院高,以此鼓励引导患者去基层首诊,实现分级诊疗,但基层首诊并非强制规定。

“医保政策从未规定过参保人员住院费用限额。”陈秋霖说,“卫生健康主管部门对医疗机构次均费用有考核,对平均住院日有规定;医保部门对医疗机构医疗费用总额控制,对于部分病种实行单病种限价,相应的病种不能超过一定的限额,但这些都是针对医疗机构的,是总量控制,并不针对单个病人。即使医院超过医保限额,也不会让参保人自付医疗费。”

网上有一种说法:“医保住院有天数限制,15天住院限制是铁规。”对此,陈秋霖表示,“医疗机构有平均住院日考核,限定住院天数并不针对单个病人。

现实中,有的患者住院时间过长,为了降低平均住院日,个别医院会要求病人出院,然后重新住院。但医保部门没有这方面的规定。”

医保断缴3个月余额清零
个人账户的钱可自由使用?

中国社科院经济所公共经济研究室主任王震介绍,以职工医保为例,实行统筹加个人账户的制度,而且连续缴费满一定年限后(一般25年,也有20年或15年),退休无需缴费即可享受待遇。

断缴3个月后,统筹账户计算连续缴费年限需重新开始计算,原来的缴费年限清零。但一些地区也允许在退休时补缴,以达到连续缴费年限,“个人账户里的钱都是自己的,不会清零。”

“对于城乡居民医保,实行现收现付制,不存在个人账户,也就没有清零的说法。”王震说,一些地区规定断缴一定时间后(各地时间不同),就不再享受待遇,无法报销,但只要重新缴费就可在次月享受待遇。

医保卡个人账户归属个人,但其基金构成除了个人缴费外,还有统筹基金划入部分,因此要严格按照个人账户支付范围使用,不得随意套现、串换物品。个人账户只能限于医疗用途。陈秋霖说,部分省市实现医保账户家人共济,可支付配偶、子女、父母的医疗保障费用,仅限于直系亲属和配偶,不能随意借给别人刷卡。

不少地方增加生育奖励假
职工生育津贴也相应增加了?

人社部医疗保险司有关负责人介绍,“生育津贴是生育保险待遇的一部分,其发放是按照职工所在用人单位月缴费平均工资除以30天,再乘以产假天数计发。各地实际情况不同,对生育保险申报的期限规定也不相同,有3个月、6个月的,还有1年的。一般要求在规定的期限内申领。


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一些地区试点生育保险和职工基本医疗保险合并实施,加强生育和医疗保险的基金管理,扩大覆盖面,合并实施后,生育保险的待遇不变。”

这位负责人说,符合法律、法规规定生育子女的夫妻,可以获得延长生育假的奖励或者其他福利待遇。由于各地实际情况不同,并未对生育奖励假进行统一规定,新增加生育奖励假纳入生育津贴支付范围,其工资由生育保险基金按照生育津贴支付标准支付。但全国有七八个省市并没有延长生育奖励假,也没有增加职工生育津贴。

男职工和不再生育的女职工
不用缴生育险?

一些公众和企业经营者认为,“男职工不生孩子,所以生育保险和男职工没关系”“生育保险只是生育时有用,不再生育的话就可不缴纳”。

对此,王震说,生育保险是法定社会保险,强制参保。生育险对应的风险是企业雇佣女职工的风险,应对的是企业的风险,而不是职工的风险。生育险只须企业缴费。

不论其用人单位有无女职工,也不论女职工是否在生育期,用人单位都应该为其职工参加生育保险。生育保险的缴费全部由单位承担,个人无需缴费。

因此,即使一个单位都是男职工,也应该参加生育保险;女职工不再生育,单位也应当继续参加生育保险。



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